Kilka chwil i byłoby zderzenie pociągów. Komisja podała przyczyny

Kilka chwil i byłoby zderzenie pociągów. Komisja podała przyczyny

Znane są przyczyny i okoliczności niebezpiecznego zdarzenia do którego doszło na szlaku kolejowym pomiędzy Drawskiem Pomorskim, a Suliszewem. Jak informuje Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych w dniu 30 lipca 2019 r. o godzinie 16:53 został wyprawiony ze stacji Złocieniec na podstawie rozkazu pisemnego „S” z toru stacyjnego nr 2, nieposiadającego semafora wyjazdowego, w kierunku stacji Jankowo Pomorskie, pociąg APM 88247 Spółki Przewozy Regionalne Sp. z o. o. relacji Szczecinek – Szczecin Główny.

Nastawniczy błędnie przygotował drogę przebiegu pociągu, zamiast na tor szlakowy nr 1 ułożył drogę na tor szlakowy nr 2.

Pociąg APM 88247 wyjechał na tor nr 2 zamiast na tor nr 1 szlaku Złocieniec – Jankowo Pomorskie w kierunku przeciwnym do zasadniczego. O godzinie 17:02 ze stacji Jankowo Pomorskie na ten sam tor (tor szlakowy nr 2) został wyprawiony pociąg ZXS 889252 ZRK – DOM Sp. z o. o. w Poznaniu relacji Szczecin Dąbie – Złocieniec, na podstawie rozkazu pisemnego „S”.

Pociągi kontynuowały jazdę po tym samym torze w przeciwnych kierunkach do godz. 17:07. O tej godzinie został użyty „Radiostop” przez maszynistę pociągu APM 88247 i czoła pociągów zatrzymały się w odległości ok. 600 metrów od siebie. Pociągi zatrzymały się pomiędzy Drawskiem Pomorskim a Suliszewem.

Opis bezpośredniej przyczyny, przyczyn pośrednich, systemowych i pierwotnych incydentu kolejowego ustalonych w postępowaniu

Zespół badawczy wskazał poniższe przyczyny zdarzenia:

Przyczyna bezpośrednia: Wyprawienie ze stacji Złocieniec pociągu APM 88247 na tor szlakowy nr 2 zamiast na tor szlakowy nr 1, szlaku Złocieniec – Jankowo Pomorskie.

Przyczyna pierwotna: Przygotowanie przez nastawniczego nastawni „Zł1” drogi przebiegu dla wyjazdu pociągu APM 88247 z toru nr 2 stacji Złocieniec, nieposiadającego semafora wyjazdowego, na tor szlakowy nr 2 zamiast na tor nr 1 szlaku Złocieniec – Jankowo Pomorskie.

Przyczyny pośrednie:

1. Niezastosowanie się przez dyżurnego ruchu i nastawniczego stacji Złocieniec do obowiązujących zasad telefonicznego polecania i zgłaszania przygotowania drogi przebiegu w przypadku jazdy pociągu bez podania sygnału zezwalającego na semaforze (§ 39 ust. 7 pkt 2) lit. b Instrukcji Ir-1).

2. Wyprawienie pociągu APM 88247 przez dyżurnego ruchu stacji Złocieniec na podstawie rozkazu pisemnego „S” bez uprzedniego upewnienia się o prawidłowo przygotowanej drodze przebiegu przez nastawniczego posterunku Zł1 (§ 41 ust. 1 Instrukcji Ir-1).

3. Brak sprawdzenia ułożenia drogi przebiegu i brak zgłoszenia wykonania polecenia przygotowania drogi przebiegu dla wyjazdu pociągu APM 88247 przez nastawniczego posterunku Zł1 tj. nie podanie „położenia zwrotnic i wykolejnic i sposobu ich zabezpieczenia” (§ 41 ust. 6 pkt 1) Instrukcji Ir-1).

4. Nieskuteczna obserwacja przez nastawniczego posterunku Zł1 wyjeżdżającego pociągu APM 88247 ze stacji Złocieniec poza jego okręg nastawczy (§ 45 ust. 1 Instrukcji Ir-1).

5. Jazda pociągu APM 88247 niezgodnie z otrzymanym zezwoleniem (rozkaz pisemny „S”) i nie zatrzymanie przez maszynistę pociągu po wyjeździe ze stacji Złocieniec oraz kontynuowanie jazdy torem szlakowym nr 2 – lewym przeciwnym do zasadniczego pomimo otrzymanego rozkazu pisemnego „S” w stacji Złocieniec i nie podjęcie działań w celu wyjaśnienia tej sytuacji po minięciu ostatniego rozjazdu w drodze przebiegu (§ 64 ust. 2 pkt 1) Instrukcji Ir-1).

6. Zbagatelizowanie przez dyżurnego ruchu stacji Jankowo Pomorskie informacji otrzymanej od maszynisty pociągu APM 88247 o znajdowaniu się tego pociągu na torze szlakowym nr 2 Złocieniec – Jankowo Pomorskie.

7. Zignorowanie przez dyżurnego ruchu stacji Jankowo Pomorskie wskazań na „skrzynce z przyciskami i powtarzaczami” o zajętości toru szlakowego nr 2 i niezajętości toru szlakowego nr 1 mimo ustawionego kierunku blokady po torze nr 1 ze stacji Złocieniec do stacji Jankowo Pomorskie dla tego pociągu.

8. Wyprawienie pociągu ZXS 889252 na podstawie rozkazu pisemnego „S” przez dyżurnego stacji Jankowo Pomorskie na tor nr 2, bez upewnienia się o jego niezajętości pomimo ustawionego kierunku blokady po torze 2 w kierunku Złocieńca.

Przyczyna systemowa: Niespójność w Instrukcji Ir-1 w zakresie: § 64 ust. 21 nakłada obowiązki na kierownika pociągu w zakresie bezpieczeństwa jazdy pociągu,

I.4. § 58 ust. 21 nie określa sposobu przekazania informacji treści rozkazów pisemnych za pomocą urządzeń radiołączności pociągowej kierownikowi pociągu. Kategoria zdarzenia określona w oparciu o ustalenia Zespołu badawczego Kategoria incydentu – C41 I.5. I.6. I.6.1. Wskazanie czynników mających wpływ na zaistnienie incydentu kolejowego

Do czynników stwierdzonych w ramach postępowania, mających wpływ na powstanie incydentu kolejowego, należy zaliczyć: Prace modernizacyjne zmieniające wielokrotnie organizację ruchu i obowiązujące obostrzenia na stacji Złocieniec i Jankowo Pomorskie.

Obsłużenie przez nastawniczego posterunku „Zł1” stacji Złocieniec przycisku dPo dla toru nr 1 pomimo wyjazdu pociągu na tor nr 2.

Małe doświadczenie w pracy nastawniczego nastawni wykonawczej „Zł1” przy przebudowanych urządzeniach srk (praca na przebudowanych urządzeniach na nastawni „Zł1” 1 miesiąc).

Brak stosowania przez maszynistę zasady powtarzania dla potwierdzenia zrozumienia treści poleceń i informacji przekazywanych drogą radiową.

Brak uregulowań w Instrukcji Ir-1 (§ 28) zasad obsługi bloku (przycisku) początkowego obsługiwanego przez nastawniczego nastawni wykonawczej w czasie obowiązywania telefonicznego zapowiadania pociągów.

Brak reakcji kierownika pociągu APM 88247 na jazdę pociągu po torze lewym przeciwnym do zasadniczego

W raporcie podano również zapis nagranych rozmów pomiędzy osobami pełniącymi dyżur w tym dniu w nastawni w Jankowie i Złocieńcu.

Radiotelefon Złocieniec i Jankowo od godz. 16:47:28 do godz. 17:35:58

16:47:28

Zł: 88247 wjeżdżamy do Złocieńca na rozkaz pisemny „N” jak Natalia, a wyjedziemy do Jankowa na rozkaz pisemny „S” jak Sabina.

88247: Zrozumiałem, dziękuję.

16:50:10

88247: Złocieniec możemy dyktować na 247.

Zł: Rozkaz pisemny „N” numer 185 dla pociągu 88247 dnia 30.07.2019 piąta działka: zezwalam wjechać z toru szlaku numer 2 w kierunku Czaplinka na stację Złocieniec i przejechać obok sygnału „STÓJ” na semaforze A, posterunek Zł, moje nazwisko ….

16:50:50

88247: Godzina 16:48 będzie mój numerek drugi nazwisko ….

Zł: Można wjeżdżać.

16:52:54

88247: Złocieniec możemy dyktować na 88247.

Raport z badania incydentu kolejowego kategorii C41 zaistniałego w dniu 30 lipca 2019 r. o godzinie 16:53, stacja Złocieniec, tor nr 2, w km 114,131; linia kolejowa nr 210 Chojnice – Runowo Pomorskie

16:53:04

-Cisza.

16:53:15

88247: Złocieniec możemy dyktować.

Zł: Rozkaz pisemny „S” numer 186 dla pociągu 88247 dnia 30.07.2019 pierwsza działka.

88247- tak.

Zł: Zezwalam po otrzymaniu tylko tego rozkazu pisemnego myślnik drugi: wyjechać z toru numer dwa nieposiadającego semafora wyjazdowego na tor numer jeden do Jankowa.

88247: Jeszcze raz proszę mi to podyktować.

Zł: Działka pierwsza: zezwalam po otrzymaniu tylko tego rozkazu pisemnego. Ostatni myślnik.

Wyjechać z toru numer dwa nieposiadającego semafora wyjazdowego.

16:54:15

88247: Mój numerek 80 godzina 16:51 nazwisko ….

Zł: Można.

16:54:32

88226: 88226, ponieważ podjeżdżamy pod semafor wyjazdowy.

Zł: Powie Pan, kiedy wyświetlić.

16:54:47

88247: 247 może, tak?

Zł: Można jechać.

kier 88247: 88247, gotów do odjazdu!

16:55:03

88247: Możemy jechać 247, tak?

Zł: 22 yy 88247, można.

88247: Dobra, dzięki.

Zł: 88226, też.

88226: Ja już jadę.

16:57:25

Cisza.

16:57:30 (duże zakłócenia)

-niewyraźne nagranie

NN: Będzie, będzie.

  • Tobie radio też tak trzeszczy? 16:57:45

88247: Zaraz będzie, jeszcze pozwolenia nie mam.

16:59:26

Zakłócenia, nagranie niewyraźne.

16:59:38

Ja: Na zastępczy pojedziemy, bo nie idzie.

17:00:27

Ja: Na rozkaz wyjedziemy, bo nic nie idzie.

17:01:03

Ja: 889252 można rozkaz pisać „S”?

17:01:20

Ja: Rozkaz pisemny „S” numer 298 dla pociągu 889252 dnia 30.07.2019.

889252: Numer 18.

Ja: Co mówisz?

889252: Numer rozkazu 18.

Ja: Zezwalam po otrzymaniu tylko tego rozkazu pisemnego przejechać obok..

kier 88247: 88247, gotów do odjazdu!

Ja: Jankowo, posterunek Ja godzina 16:59, ….

17:02:11

889252: Numer 18, (dalej tekst niezrozumiały).

Ja: Co?

889252: Nic.

Ja: Dobra, możemy jechać.

17:04:37

Ja: Plaser do Jankowa.

Plaser: Na odbiorze.

17:06:09

kier 88247: 88247 gotów do odjazdu!

17:06:39

kier 88247: 88247 gotów do odjazdu!

17:08:25

88247: Jankowo do 88247.

Ja: Na odbiorze.

88247: Stoję tutaj na numer dwa, nie mogę popełnić przewodu, momencik.

Ja: Dobra, dobra.

17:09:10

88247: Jankowo i 88247 na torze numer dwa już jedzie.

Ja: Dobra, dobra.

88247: Ku….

17:09:25

SYGNAŁ ALARM

17:12:52

Zł: 88226 zgłoś się do Złocieńca.

17:13:01

Zł: 88226 zgłoś się do Złocieńca!

Zł: Czaplinek słyszy, ale pan jego nie słyszy.

17:13:18

Nagranie niewyraźne.

17:13:53

Cisza.

17:14:02

Nagranie niewyraźne.

17:15:55

(nagranie niewyraźne)

  • (…) nie mam pojęcia.
  • w kierunku takim, jakim… 17:16:06

Rozmowa w tle:

Mężczyzna: gdzie?

Kobieta: dobra, dobra.

17:20:18

889252: Jankowo do 889252.

  • woła.

17:21:18

Ja: 88247 tam jedziesz?

  • (tekst niezrozumiały)

17:21:25

Ja: 88247 do Jankowa.

17:21:33

88247: Na odbiorze 247.

Ja: Jedziesz, jedziesz?

88247: Yyyy…

17:21:45

88247: Na razie stoję na szlaku yy.. 123 kilometr 400 tor numer dwa.

Ja: Z jakiego powodu?

17:22:03

88247: Awaria.

17:22:16

Ja: Z jakiego powodu stoisz?

17:22:42

88247: Mam usterkę.

17:24:21

88247: Z powodu 88252 (tekst niezrozumiały).

Ja: 88247 do Jankowa.

14:24:42

889252: Jan.. (zakłócenie) kowo do 889252.

17:24:53

Ja: Kto kogo woła?

889252:  889252 woła.

Ja: Kogo?

889252: Jankowo.

Ja: Na odbiorze.

889252: Numer telefonu do pana?

Ja: Że co?

889252: Numer telefonu może pan podać do siebie?

Ja: Momencik.

17:25:52

Ja: 889252 zgłoś się do Jankowa.

889252: (tekst niezrozumiały)

Ja: Będziesz musiał się wycofać do mnie, tak?

889252: Tak, tak chcieliśmy zrobić.

Ja: Dobra.

17:26:16

889252: pomału w pana kierunku możemy jechać?

17:26:23

Ja: Tak, tak wracaj tutaj.

889252: Co?

17:30:40

(nagranie niewyraźne)

17:31:06

88247: Złocieniec do 88247.

Zł: Złocieniec zgłasza się.

88247: Co mam robić?

Zł: Mamy tak czekać.

88247: Dobra.

17:33:48

Ja: 889252 zgłoś się do Jankowa

889252: (niezrozumiały tekst)

Ja: To na rozkaz, na rozkaz wjedziemy, nie? Z powrotem.

17:34:51

Ja: Plaser zgłoś się.

Plaser: (rozmowa niezrozumiała)

Ja: To „N” napiszemy, nie?

17:35:35

Cisza

17:35:58

Ja: Wjeżdżamy?

Ja: No i u mnie numer 187 dla pociągu 889252 data dzisiejsza 30.07.2019, działka piąta, zezwalam wjechać z toru szlakowego numer dwa z kierunku Złocieniec na stację Jankowo i przejechać obok sygnału „STÓJ” na semaforze L.

Niejednoznaczne komunikaty nadawane przez radiotelefon oraz na łączu zapowiadawczym w znacznym stopniu przyczyniły się do zaistnienia incydentu.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *